检测服务委托书(微生物&包装)
委托方 Sponsor
	委托单位名称： Sponsor Name：
	委托方单位地址： Sponsor Add：
	制造商： Manufacturer：
	联系人 Contact		电话 Tel		邮箱 E-mail
样品信息 Article Informa tion
	名称： Name：
	样品材料 Article Material
	包装材料 Package Material
	型号 Model			规格 Size
	批号/数量 Lot/Qty
	颜色 Color
	产品编码 Code
	保存条件 Storage Condition	点击选择 Click to select 室温Room Temperature 冷藏Refrigerated（2~8℃） 冷冻Frozen（-40~-10℃） 其他Other
	原始状态 Sterilization State	点击选择 Click to select 未灭菌Not Sterilized 已灭菌，EO灭菌Sterilized, EO Sterilization 已灭菌，Gamma辐照灭菌Sterilized, Gamma rays irradiation 已灭菌，高压蒸汽灭菌Sterilized, Autoclaving 已灭菌，电子束灭菌Sterilized, Electron beams irradiation 其他Other
	样品处置 Disposition	点击选择 Click to select 由检测方销毁 由委托方自取 由检测方寄回（委托方付费）
报告信息 Report
	报告语种 Report Edition	点击选择 Click to select 中文Chinese 英文English 中、英文 Chinese&English
	交付方式 Delivery	点击选择 Click to select 自取Fetch 邮寄，地址同委托单位地址 邮寄，其他地址：
	检测项目 Test Item		检测依据 Test Standard		备注 Note
剂量设定	点击选择 Click to select 剂量设定 方法1 剂量设定 VDmax25 剂量设定 VDmax15 剂量设定（其他方法请备注）		点击选择 Click to select 剂量设定 ISO 11137 & ISO 11737 特殊要求请备注
剂量审核	点击选择 Click to select 剂量审核（请在备注中提供原剂量设定报告编号）		点击选择 Click to select 剂量审核 依据同原剂量设定报告 特殊要求请备注
包装验证	点击选择 Click to select 包装验证（老化前中后）（封口&真空&染色&阻菌&无菌） 包装验证（老化前后）（封口&真空&染色&阻菌&无菌） 包装验证（老化后）（封口&真空&染色&阻菌&无菌） 包装验证（特殊要求请备注）		点击选择 Click to select 包装验证（ASTM系列标准） 包装验证（YY/T系列标准） 特殊要求请备注
	加速老化时间	0年 1年 2年 3年 4年 5年 其他
	是否需要γ辐照处理	否 是，剂量范围
其他项目
	点击选择 Click to select 生物负载测试 无菌试验 菌落总数 霉菌和酵母菌计数 大肠菌群 加速老化（老化时间请备注） 封口强度 真空泄漏 染色渗透 阻菌性能 外观检测 胀破和蠕变试验	点击选择 Click to select 生物负载 ISO 11737-1 生物负载《中华人民共和国药典》 无菌试验 ISO 11737-2 无菌试验《中华人民共和国药典》 菌落总数 GB 4789.2 霉菌和酵母菌计数 GB 4789.15 大肠菌群 GB 4789.3 加速老化 ASTM F1980 加速老化 YY/T 0681.1 封口强度 ASTM F88/F88M 封口强度 YY/T 0681.2 真空泄漏 ASTM D3078 真空泄漏 GB/T 15171 染色渗透 ASTM F1929 染色渗透 ASTM F3039 染色渗透 YY/T 0681.4 阻菌性能 DIN 58953-6 外观检测 ASTM F1886/1886M 外观检测 YY/T 0681.11 胀破和蠕变试验 ASTM F1140/F1140M 胀破和蠕变试验 YY/T 0681.3
	点击选择 Click to select 生物负载测试 无菌试验 菌落总数 霉菌和酵母菌计数 大肠菌群 加速老化（老化时间请备注） 封口强度 真空泄漏 染色渗透 阻菌性能 外观检测 胀破和蠕变试验	点击选择 Click to select 生物负载 ISO 11737-1 生物负载《中华人民共和国药典》 无菌试验 ISO 11737-2 无菌试验《中华人民共和国药典》 菌落总数 GB 4789.2 霉菌和酵母菌计数 GB 4789.15 大肠菌群 GB 4789.3 加速老化 ASTM F1980 加速老化 YY/T 0681.1 封口强度 ASTM F88/F88M 封口强度 YY/T 0681.2 真空泄漏 ASTM D3078 真空泄漏 GB/T 15171 染色渗透 ASTM F1929 染色渗透 ASTM F3039 染色渗透 YY/T 0681.4 阻菌性能 DIN 58953-6 外观检测 ASTM F1886/1886M 外观检测 YY/T 0681.11 胀破和蠕变试验 ASTM F1140/F1140M 胀破和蠕变试验 YY/T 0681.3
	点击选择 Click to select 生物负载测试 无菌试验 菌落总数 霉菌和酵母菌计数 大肠菌群 加速老化（老化时间请备注） 封口强度 真空泄漏 染色渗透 阻菌性能 外观检测 胀破和蠕变试验	点击选择 Click to select 生物负载 ISO 11737-1 生物负载《中华人民共和国药典》 无菌试验 ISO 11737-2 无菌试验《中华人民共和国药典》 菌落总数 GB 4789.2 霉菌和酵母菌计数 GB 4789.15 大肠菌群 GB 4789.3 加速老化 ASTM F1980 加速老化 YY/T 0681.1 封口强度 ASTM F88/F88M 封口强度 YY/T 0681.2 真空泄漏 ASTM D3078 真空泄漏 GB/T 15171 染色渗透 ASTM F1929 染色渗透 ASTM F3039 染色渗透 YY/T 0681.4 阻菌性能 DIN 58953-6 外观检测 ASTM F1886/1886M 外观检测 YY/T 0681.11 胀破和蠕变试验 ASTM F1140/F1140M 胀破和蠕变试验 YY/T 0681.3
是否接受将样品分到到其他有资质检测机构？		是 否
特殊说明事项
委托方要求受托方进行上述测试并按同受托方确定的报价单/合同进行付款。 经双方协商，不再签订协议书或合同，本委托书将作为执行依据 另外签订检测合同